醫(yī)保基金是老百姓的“看病錢”“救命錢”，體量巨大。基金能否安全使用關乎人們的切身利益。醫(yī)保基金具有使用主體多、鏈條長、風險點多的特點，由于監(jiān)管法律制度的缺失，欺詐騙保等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的問題持續(xù)高發(fā)頻發(fā)，成為影響醫(yī)保制度健康持續(xù)發(fā)展的“毒瘤”。
近日，我國醫(yī)療保障領域第一部專門的行政法規(guī)——《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（以下簡稱《條例》）公布。《條例》把織密扎牢醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度的籠子作為核心內容，加大懲戒力度，防止老百姓的“救命錢”成為詐騙者們的“唐僧肉”。
過半定點醫(yī)藥機構存在
違規(guī)使用醫(yī)保基金問題
近幾年，醫(yī)保詐騙呈高發(fā)多發(fā)態(tài)勢，一些定點醫(yī)藥機構騙保，一批不法分子倒賣藥品騙保牟利。
記者了解到，2019年，全國醫(yī)保部門共檢查定點醫(yī)藥機構81.5萬家，采取約談、責令改正、追回、罰款等方式處理違法違規(guī)違約的醫(yī)藥機構26.4萬家，占被檢查機構的32%。當年追回醫(yī)保基金115.6億元。
“去年，我們會同衛(wèi)健部門檢查了定點醫(yī)藥機構60余萬家，連自查加檢查，共處理違法違規(guī)違約定點醫(yī)藥機構40余萬家。也就是說，一半以上的定點醫(yī)藥機構不同程度存在基金使用方面的問題，追回醫(yī)保基金223.1億元。”國家醫(yī)保局副局長施子海介紹道。
與此同時，醫(yī)療費用支出不斷增加。根據統(tǒng)計快報，去年基金總收入是2.4萬億元，支出大概2.1萬億元，當年結余2700億元，歷年的滾存結余超過3萬億元，基金總體運行平穩(wěn)，結余總體上比較充裕。
“盡管目前滾存結余比較大，但其中1/3是個人賬戶，統(tǒng)籌基金結余2萬億元左右。”施子海指出，基金結余地區(qū)分布非常不平衡，主要集中在部分人口流入的省份，集中程度還在不斷提高。
據統(tǒng)計，人口流入較多的東部6個省市，職工醫(yī)保的統(tǒng)籌基金累計結余，2010年占全國的44.7%，去年已經上升到56.6%。“特別是隨著經濟增長由高速進入中高速、人口老齡化程度不斷加劇、疾病譜變化、醫(yī)療技術進步等，基金收入增速低于支出增速將成為新常態(tài)，醫(yī)保基金長期平衡存在一定壓力。”施子海說。
扎牢基金監(jiān)管制度的籠子
過去的一段時間，打擊醫(yī)保欺詐取得了階段性成果。不過，僅靠這種突擊性行動并不能從根本上治理醫(yī)保欺詐的頑疾，迫切需要建立健全醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系。
施子海介紹，《條例》把織密扎牢醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度的籠子作為核心內容，具體包括6方面內容：明確基金使用相關主體的職責；構建行政監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律相結合的監(jiān)管體制；建立醫(yī)保、衛(wèi)生、中醫(yī)藥、市場監(jiān)督、財政、審計、公安等部門的監(jiān)管合作機制；對加強醫(yī)保協議管理提出要求；對監(jiān)管的形式進行規(guī)范；對監(jiān)督檢查的措施及程序作出規(guī)定。
值得關注的是，《條例》明確界定了醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經辦機構、定點醫(yī)藥機構和參保人員的何種行為屬于違法，劃清了不能觸碰的“紅線”，并綜合運用多種處罰措施，讓違法者付出更大的代價。
其中，醫(yī)保經辦機構通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫(yī)藥服務項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)保行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，對責任人員依法給予處分。
“針對定點醫(yī)藥機構，《條例》區(qū)分了不同違法行為，分別規(guī)定了責令改正、約談有關負責人、責令退回、處以罰款、吊銷執(zhí)業(yè)資格、限制從業(yè)、給予處分等處罰。”司法部立法三局局長王振江介紹說。
特別是對于誘導、協助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或串通他人虛開費用單據等騙保行為，設定了比較嚴厲的處罰，除規(guī)定責令退回、吊銷執(zhí)業(yè)資格等處罰外，還規(guī)定了處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，并規(guī)定了暫停涉及基金使用的醫(yī)藥服務及期限，以及解除服務協議等。
記者注意到，對個人將醫(yī)保卡交由他人使用等騙保的，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。此外，對個人的違法行為，將暫停其3至12個月醫(yī)療費用聯網結算。在中山大學公共衛(wèi)生學院教授黃奕祥看來，這就要求個人守信，要全社會共同參與、加強自律。
處罰過度醫(yī)療
引導合理用藥、合理檢查
從目前醫(yī)療保障基金監(jiān)管情況來看，有些醫(yī)院因過度醫(yī)療浪費了醫(yī)保基金。
施子海介紹，對這類違規(guī)違法行為，《條例》作出明確的處罰規(guī)定。“我們將會同有關部門多措并舉，規(guī)范醫(yī)療服務行為，一方面，加強支付方式改革，讓醫(yī)療機構增強控制成本的內生動力；另一方面，加大綜合監(jiān)管的力度，進一步規(guī)范醫(yī)療機構的醫(yī)療服務行為。”
“我國醫(yī)保領域的法制建設滯后，長期停留在依靠從中央到地方的政策性文件為依據實施的狀態(tài)，醫(yī)保基金使用監(jiān)管更是缺乏具體政策規(guī)則。”中國社會保障學會會長鄭功成表示，《條例》的頒布與實施，改變了醫(yī)保基金監(jiān)管無法可依的被動局面，為醫(yī)保制度步入法制化軌道奠定了第一塊基石。
中央財經大學保險學院教授褚福靈認為，《條例》的出臺，有利于遏制醫(yī)療資源浪費，減少不合理的醫(yī)療保障基金支出，確保將有限的醫(yī)療資源用到刀刃上，實現醫(yī)療保障基金收支平衡，進而維護參保人合法權益，防止醫(yī)療保障基金“跑冒滴漏”。
為推動醫(yī)療機構合規(guī)使用醫(yī)保基金，國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局監(jiān)察專員焦雅輝介紹，將加大監(jiān)管力度，指導合理檢查、合理用藥、合理治療。重點加強抗腫瘤藥物、抗菌藥物，節(jié)約并合理使用醫(yī)保基金，降低不合理的醫(yī)療費用。促進合理檢查，重點整治無依據檢查、重復檢查，推動檢查檢驗結果的互認。